Sommeil et médecine générale
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Double-Balancier pour les Nuls

"Tous les animaux autres que l’homme ont la faculté du sommeil comme lui.
Il n’y a doute que pour les coquillages, sur lesquels on n’a point fait d’observations directes."

Aristote, Traité du sommeil et de la veille (384-322 av. J.C.)

La Double-Balancier est une représentation du mécanisme chronobiologique qui détermine les conditions du sommeil (rythme, durée, profondeur...).
Le modèle actuellement utilisé lors des formations sur le sommeil est celui d’Alexander Borbely ("A two process model of sleep regulation", 1982).
Borbely est le premier à avoir décrit le rythme veille-sommeil comme résultant de l’action synchronisée de deux processus :
I. Un processus circadien qui module la pression de sommeil en fonction de l’heure qu’il est (maximum autour de 04h.) ;
II. Un processus homéostatique (proportionnel à la durée de la période d’éveil).
- un processus circadien qui favorise (ou non) le sommeil en modulant la température du cerveau,
- et un processus homéostatique qui impose (ou non) le sommeil en fonction du temps écoulé.

Ce double mécanisme avait déjà été observé et décrit par Aristote dans son Traité du Sommeil et de la Veille.

Nous avons représenté le système à deux processus de Borbely par un système à deux balanciers.
- le processus circadien est représenté par la Terre : le balancier "donneur de temps" (horloge jour/nuit).
- le processus homéostatique est représenté par un chronomètre : le balancier "compteur de temps" (sablier activité/repos).

À l’équilibre, l’alternance du sommeil et de la veille résulte du déplacement synchronisé de ces deux balanciers.
Double-Balancier du sommeil
- Le soir et la nuit, la pression de sommeil est maximale parce que la température baisse, et qu’il y a plus de 16 à 18 heures que l’organisme est éveillé.
- Le matin et la journée, elle est minimale parce que la température remontre et qu’il y a au moins 6 à 8 heures que l’on dort.

MAIS IL N’Y A PAS QU’UN SEUL TYPE DE SOMMEIL CHEZ L’ÊTRE HUMAIN.
La Balance permet de rendre compte des différents types de sommeil : court-long, vespéral-matinal et souple-rigide (Cf. Chronotype : test de typologie).
Il est possible de faire varier la force du ressort et de déplacer les points d’attache des balanciers pour paramétrer le système en fonction d’une des 27 combinaisons possibles.
Cela permet d’observer les conditions génétiques qui prédisposent à l’excès d’éveil (= insomnie) ou au contraire à l’excès de sommeil (= somnolence diurne).

Dans un deuxième temps, il est possible d’observer l’influence du comportement sur l’équilibre veille-sommeil, en faisant varier avec les quatre curseurs la masse et la période des deux balanciers.
Nb. Le chronomètre (le "compteur de temps") est très sensible à la durée du sommeil (processus homéostasique). L’horloge interne (le "donneur de temps") est très sensible à l’heure du lever et à l’action combinée des autres "somnicaments" éveillants.

- On ne peut pas provoquer le sommeil par la volonté mais on peut choisir de l’interrompre.
On peut donc moduler la pression homéostatique de sommeil par des mesures de restriction qui, sur notre modèle, fait augmenter la masse du chronomètre.

Inversement, la sieste et le fait d’avancer le coucher permettent d’alléger la pression de sommeil.
- Sur le balancier circadien, on augmente la pression d’éveil en retardant volontairement l’heure du réveil (= grasse matinée).
Inversement, le fait d’avancer volontairement l’heure du réveil équivaut à abaisser la pression d’éveil car la grasse matinée possède un puissant effet de retardement du processus circadien. Elle peut être responsable d’une désynchronisation du système que nous appelons "morning-lag" (en référence à son équivalent dû aux voyages en avion : le jetlag).
Ainsi, les personnes qui se réveillent trop "avant l’heure" sont somnolentes durant la journée et ressentent le besoin d’une sieste.
Inversement, celles qui se lèvent trop tard risquent de rencontrer des difficultés à s’endormir le soir.

Ce modèle permet donc de comprendre le sommeil et les moyens dont nous disposons pour en prendre le contrôle.

Il montre les mécanismes qui conduisent à l’insomnie à partir de la situation de fatigue. On peut observer les conséquences du malentendu qui consiste à penser qu’il faut dormir davantage lorsqu’on est fatigué.
On comprend qu’en cas de fatigue, la grasse matinée et la sieste ne conduisent qu’à un excès d’éveil c’est-à-dire à l’insomnie.


Éducation thérapeutique au sommeil.
Le Double-Balancier : une modélisation originale et innovante du mécanisme chronobiologique responsable de l’équilibre du sommeil et de la veille.


I Processus Circadien

Le niveau de vigilance (la "pression d’éveil") est directement en rapport avec la température du cerveau.

« Le sommeil peut donc être considéré comme une sorte de refroidissement de l’intérieur du corps, et du moment que la chaleur retombe, on perd connaissance, et bientôt c’est l’imagination toute seule qui agit. » Aristote [1]

Aristote avait bien observé ! La pression maximale de sommeil se situe au moment du minimum thermique (environ 36° vers 04h du matin). C’est à cette heure-là que surviennent sans prévenir les endormissements involontaires, et qu’il faut comprendre l’intérêt d’avoir un copilote. "La nuit, la somnolence menace, LE COPILOTE FAIT LE GUET".
Selon le terrain génétique, elle survient plus tôt chez les gens du matin que chez les gens du soir.
Ce processus circadien est mis à l’heure tous les matins par les "donneurs de jour" que sont la lumière (yeux ouverts) et les autres "somnicaments" éveillants (position debout, repas, contact social, désirs et plaisirs).
Si la personne se lève tard, les "donneurs de jour" agissent plus tard et ont tendance à dérégler l’ horloge interne dans le sens d’une insomnie le soir suivant, par excès d’éveil.
Si la personne se lève tôt, le risque de somnolence augmente dans la journée qui suit, et elle devra choisir entre faire la sieste ou se coucher plus tôt pour réduire la pression de sommeil.

II. Processus Homéostatique

"Si donc le sommeil est une affection de ce genre, c’est-à-dire une impuissance de continuer la veille qui a dépassé ses limites, que d’ailleurs cet excès de veille soit morbide ou ne le soit pas, et que l’impuissance et la suspension d’activité qui le suit le soit ou ne le soit pas ainsi que lui, ce n’en est pas moins une loi nécessaire que tout être qui veille puisse aussi dormir ; car il est impossible d’être toujours en activité. Par le même motif, il n’est pas possible non plus qu’aucun être puisse toujours dormir".

Avec Aristote, c’est le bon sens qui parle... : le besoin de dormir est déterminé par la durée de la veille qui précède.
Mais il est important de bien distinguer la somnolence résultant d’une durée de veille trop prolongée, de la fatigue résultant d’une désynchronisation des deux balanciers.
La confusion extrêmement fréquente entre somnolence et fatigue est à la base d’un schéma cognitif et comportement contre productif... visant à augmenter le temps de sommeil, ce qui conduit à un réveil spontané de plus en plus tôt... et donc à la conviction, pour la personne, qu’il lui faut rester au lit.
Ce morning-lag aggrave encore la fatigue et augmente encore la pression d’éveil.

Notre modèle fait donc la démonstration que l’insomnie est la conséquence d’un cercle vicieux qui a son origine dans la fatigue.

Les insomniaques sont des personnes qui souhaitent dormir, qui veulent dormir -parfois à n’importe quel prix- mais qui se retrouvent en échec lorsque la pression d’éveil devient supérieure à la pression de sommeil et qu’il devient impossible de s’endormir.
Il faut arriver à comprendre que ce "Vouloir dormir" est toujours précédé par la sensation de fatigue.
Par ailleurs, dans notre expérience, il est frappant d’observer que les insomniaques souffrent très souvent, et depuis très longtemps, de nombreux troubles neurodystoniques (ou fonctionnels) en relation avec la fatigue, y compris à une époque où ils estimaient très bien dormir.
Selon cet éclairage, les crises de spasmophillie ou autres attaques de panique, sont des exemples emblématiques d’une prochaine insomnie, tant il est fréquent de les retrouver lorsqu’on interroge les insomniaques sur leurs (prétendues) carences en magnésium à une époque où ils "dormaient encore" beaucoup.

Avoir "mal au sommeil" n’est pas avoir sommeil.

Les trois conditions nécessaires et suffisantes pour s’endormir sont :
- avoir sommeil
- fermer les yeux
- pouvoir lâcher le tonus du cou (idéalement en position allongée et en sécurité)

On comprend pourquoi, dans ce cas, la restriction volontaire du temps de sommeil et le réveil par le réveille-matin à heure fixe, sont des mesures indispensables à l’obtention d’une véritable sensation de somnolence, seule compatible avec un sommeil véritablement réparateur.
Nb. Selon notre point de vue, l’insomnie est souvent précédée d’une période de sommeil inefficace que nous appelons : "hyposommeil".
Ce sommeil de faible puissance est jugé non réparateur par le malade qui commence à surestimer son besoin de sommeil.
Dans nos observations, cette période est marquée par des troubles fonctionnels multiples (constipation, vertiges, migraines, lumbagos, torticolis...), constituant le Syndrome d’hyposommeil, mais ni le malade, ni ses médecins ne songent à s’interroger sur le sommeil.

En pratique, il nous semble évident de considérer que l’insomnie affecte des personnes qui estiment avoir un gros besoin de sommeil parce qu’elles souffrent de fatigue. Ce malentendu conduit à un véritable "daltonisme des sensations" où la sensation de somnolence disparaît au dépend de celle de fatigue. En fin de journée, cette sensation de fatigue est telle qu’il parait impossible de ne pas aller se coucher. Mais il est impossible de s’endormir si l’on n’est pas somnolent.
La définition scientifique de la somnolence est la capacité de s’endormir en moins de 20 minutes.

Nous disons que la personne a "mal au sommeil".

Mais pour s’endormir il faut avoir sommeil... et la douleur est un processus éveillant.

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Notes

[1Aristote, Traité du sommeil et de la veille. (Traduction de Jules Barthélemy Saint-Hilaire Paris : Ladrange, 1866).
« Du moment qu’on commence à perdre connaissance, on se refroidit, et par suite de ce refroidissement les paupières s’abaissent ; ce sont les parties supérieures et celles du dehors qui deviennent froides ; mais les parties intérieures et celles d’en bas sont chaudes ; par exemple, les pieds et le dedans du corps. »
« Au contraire, ceux qui ont les vaisseaux larges et la circulation facile dorment peu, ainsi que les mélancoliques (atteints de dépression -Nda-), dont le corps, toujours froid à l’intérieur, n’a qu’une évaporation peu abondante.
De tous ces faits on peut tirer cette conclusion que le sommeil est une sorte de concentration de la chaleur à l’intérieur, et comme une répercussion ; les parties supérieures du corps se refroidissent, tandis que les parties inférieures et celles du dedans s’échauffent.
Quoi qu’il en soit, c’est le cerveau qui est le siège principal du sommeil ; le cerveau est la partie la plus froide du corps de l’animal. L’évaporation inférieure s’y refroidit et s’y condense, ainsi que les vapeurs élevées de la terre se refroidissent et se condensent dans les régions supérieures de l’air ».
« En résumé, l’on peut dire que la cause qui fait dormir, c’est la répercussion énergique de la chaleur naturelle sur le principe sensible (la vigilance. Nda.), et de l’enchaînement du principe sensible réduit à l’inactivité car il ne peut se conserver et vivre que grâce au repos que le sommeil lui procure ».




Auteur | Contact | Copyleft | Traductions | derniere modif 20 septembre 2011.