Vertiges

Le vertige est un trouble de l’équilibre entraînant un handicap de la marche ou de la station debout.

La présence d’un trouble de l’équilibre (avec ou sans véritable sensation rotatoire) justifie un bilan médical à la recherche d’une pathologie affectant les organes de l’équilibre : cerveau, nerfs, œil, oreille, substance toxique (Oxyde de carbone !), médicaments...

En dehors des très rares cas où les examens mettent à jour une origine lésionnelle (rapidement décelée avec les moyens modernes d’imagerie médicale), le vertige apparaît souvent comme un trouble fonctionnel médicalement inexpliqué.

Ce symptôme possède les quatre caractéristiques de tous les troubles fonctionnels neurodystoniques : handicapant, inquiétant, capricieux, et au final, totalement bénin.
Selon notre hypothèse, à l’instar des autres troubles neurodystoniques (comme la migraine ou le lumbago par exemple), il traduit une situation de déséquilibre chronobiologique dans un contexte de surmenage et d’épuisement.

Malgré l’absence de plainte spontanée autour du sommeil, le vertige est souvent, d’après nous, un symptôme traduisant une inefficacité du sommeil.
Comme les autres troubles fonctionnels, ce symptôme qui témoigne d’un trouble chronobiologique masqué, a donc valeur de signal d’alarme.

Pour être complet, l’interrogatoire du malade devrait donc rechercher un trouble qualitatif ou quantitatif du sommeil.

 Comme la migraine, le vrai vertige survient volontiers au moment du réveil, après un excès compensatoire de sommeil.
Il faut savoir tout spécialement repérer les situations de "morning-lag" : le rebond de sommeil (grasse matinée ou sieste inhabituelle), qui succède à une période de grand surmenage.
 Comme les spasmes de la paupière ou les bâillements, le pseudo vertige, lui, survient volontiers en situation de privation de sommeil.

On distingue deux grands types de vertiges.

On appelle "pseudo-vertiges", les troubles de l’équilibre non accompagnés de sensations véritablement rotatoires.
On appelle "vrai-vertiges" ou "vertiges rotatoires" ceux qui donnent au sujet l’impression qu’il est dans un manège qui tourne (il faut lui demander dans quel sens).

• Pseudo-vertiges
• Vertiges rotatoires
• Faux malade ou vrai malade ?
• Conclusion

Pseudo-vertiges :

Le préfixe "pseudo" signifie ici que le malade éprouve la difficulté à se maintenir en équilibre debout ou assis mais n’a pas de sensation véritablement rotatoire.


Le pseudo-vertige est un malaise bref parfois suivi d’une chute avec perte de connaissance rapidement réversible. Il est provoqué par une baisse transitoire de la pression artérielle au niveau du cerveau. Cette hypotension se manifeste par des signes annonciateurs (des prodromes) à type de faiblesse et de troubles visuels.
Si le sujet ne s’allonge pas immédiatement (en levant les jambes de préférence), il se produit un évanouissement réflexe avec chute.
Ce passage en position allongée corrige rapidement la pression sanguine au niveau des récepteurs dans le cerveau et la personne se réveille (bien consciente mais avec un souvenir fugace de rêve et une impression de faiblesse générale).

NB. quatre remarques :

- 1/ En dépit d’une glycémie un peu basse ou d’un contexte de jeûne prolongé, il est de nos jours absurde d’incriminer une hypothétique "hypoglycémie". En dehors d’un contexte de diabète connu (et de surdosage à l’insuline), le simple jeûne (même prolongé) ne saurait être responsable de ce type de malaises (souvent répétés).

- 2/ Une perte de connaissance brutale sans prodromes (dite "en emporte-pièce"), impose un un avis médical d’urgence avec bilan neurologique (épilepsie), cardiaque (troubles du rythme) et biologique.

- 3/ Un traumatisme facial (plaie, fracture, hématome) par suite d’une chute conséquente à une perte de connaissance n’est pas en faveur d’une hypotension orthostatique bénigne et impose un bilan aux urgences.

- 4/ L’état de conscience qui accompagne le réveil est souvent marqué par une sensation d’extraordinaire lucidité, alors que le corps est très faible. Certains malaises laissent au sujet l’impression d’avoir été véritablement mort quelques instants. Il y a là une explication possible des témoignages d’expériences dites "proche de la mort" (ou NDE pour "near death expériences") qui suscitent tant de controverses.

 Lorsque la baisse de pression artérielle est en rapport avec le passage brutal en position debout, on parle de malaise par hypotension orthostatique.
 Lorsqu’elle survient à l’occasion d’une émotion, ou à la suite d’une station debout prolongée, on parle de malaise vagal (du nom du nerf "Vague" qui participe à l’équilibre de la pression sanguine).
 La possibilité d’une cause médicamenteuse doit toujours être envisagée.
 La clinophilie (besoin de s’allonger) peut prêter à confusion. Certains "coups de barre" peuvent s’apparenter à des vertiges avec impossibilité de rester debout.
La plainte de vertige, très commune dans le « Syndrome de fatigue chronique », la « Spasmophilie » ou la « Fibromyalgie » peut ainsi recouvrir de multiples aspects.

• Le « malaise orthostatique »
  C’est, de loin, le plus fréquemment rencontré lors des appels médicaux pour "vertiges".
  Dans sa forme typique, il survient à l’occasion d’un passage trop brutal en position debout. (Il est fortement favorisé par l’émotivité, l’alcool et les sédatifs).

  La chute est précédée de signes annonciateurs, des "prodromes", qu’on se doit de rechercher à l’interrogatoire. Elle n’est que rarement traumatique car le sujet conserve des réflexes de protection et protège son visage avec ses bras pour amortir le choc.

  Exemple :
  C’est une adolescente de 17 ans. Elle s’est évanouie plusieurs fois en classe en allant au tableau. À l’infirmerie, on a évoqué une « hypoglycémie » mais les analyses sont normales et elle consulte parce que le malaise se répète (surtout lorsqu’elle se lève brutalement).
  Son médecin lui a prescrit des toniques cardio-vasculaires après avoir constaté une tension artérielle "trop basse".
  Huit jours plus tard, cette jeune fille, par ailleurs en excellente santé, est transportée (par Samu) aux urgences, pour une crise dite de « spasmophilie ».

  Discussion :
  Dans l’exemple ci-dessus, le diagnostic de ce malaise dit « orthostatique » laisse deux problèmes en suspens :

  • 1. Pourquoi le système cardio-vasculaire s’adapte-t-il mal, chez cette jeune fille, aux changements de position, aux émotions ou à la chaleur ?
  • 2. Combien de temps lui faudra-t-il prendre le traitement ?

  Selon notre expérience, la première cause des vertiges et des chutes par hypotension orthostatique est le manque chronique ou aigu de sommeil (très fréquent chez l’adolescent).
  L’interrogatoire met souvent en évidence de nombreux autres signes fonctionnels (oppression thoracique, douleurs cardiaques, migraine, lumbago... ) ainsi que des accès de somnolence excessive conduisant à des siestes trop longues qui contribuent à "dérégler" encore davantage la qualité du sommeil (trouble chronobiologique).

  Pourtant, la responsabilité d’un déficit de sommeil (majoré dans les situations « stressantes » (Cf. événements de vie) n’est que rarement mise en cause. L’arsenal pharmacologique dispose, dans cette indication, de traitements stimulants cardiaques et vasculaires (heptaminol, caféine... ) mais ces traitements contribuent souvent à dégrader le sommeil... ce qui, dans notre exemple, aboutit à la crise de « spasmophilie ».

  Ex. : Le Dr P. travaille la nuit comme urgentiste. Il a remarqué qu’après plusieurs nuits consécutives, il lui arrive de manquer d’équilibre lorsqu’il se relève après avoir examiné son patient. Cette sensation est souvent associée à des impressions de mouches visuelles et de maux de tête.
  Avec l’expérience, il comprend que le symptôme a valeur de signal de manque de sommeil inhérent à sa profession (une meilleure gestion de ses horaires suffit alors à faire disparaître le trouble).

• malaise « vagal »
  Le nerf "vague" est un nerf crânien qui innerve de nombreux viscères comme le poumon, le cœur et l’intestin (on l’appelait aussi nerf "pneumogastrique"). Sa stimulation excessive que l’on appelle "coup de frein vagal", provoque une baisse brutale et provisoire de la pression artérielle qui entraîne un évanouissement selon le même mécanisme que le malaise orthostatique.
  Ces malaises sont souvent improprement appelés "vertiges" par le malade ou son entourage.

  Le "coup de frein vagal" peut survenir à l’occasion d’une émotion comme la peur d’une piqûre, par exemple, ou à l’annonce d’une nouvelle traumatisante. Ailleurs, ils surviennent en situation de station debout prolongée (spectacle, file d’attente).
  NB. Ces malaises sont plus fréquents chez les sujets sportifs qui ont une fréquence cardiaque naturellement lente. L’entraînement à l’effort augmente l’efficacité du tonus vagal et la réponse cardio-vasculaire à un réflexe vagal est d’autant plus forte sur ce terrain.

  Le manque de sommeil est, selon nous, une des premières cause de l’hypotension orthostatique et du malaise vagal.
  Le malade fatigué est en situation de résistance. Comme au combat, il augmente son tonus cardio-vasculaire, ce qui rend instable l’équilibre tensionnel.

• Surdosage médicamenteux...
  Les médicaments psychotropes sont à l’origine d’un grand nombre de "pseudo-vertiges", tout spécialement chez la personne âgée chez qui les habitudes de prescriptions (en France tout spécialement) conduisent à un risque d’accumulation.
  Exemple :
  Ce monsieur affolé appelle le Samu parce que son épouse de 85 ans est tombée à la fin du repas de 13h. À l’arrivée des secours, l’examen est parfaitement rassurant (ECG, glycémie). Elle est consciente mais sa parole est empâtée et elle ne se rappelle pas très bien ce qui est arrivé. L’interrogatoire évoque la possibilité d’un surdosage médicamenteux car son médecin a récemment doublé le traitement tranquillisant qu’elle prend depuis 7 ans pour « dépression ».
  On apprend que des malaises identiques l’ont à plusieurs reprises conduite aux urgences mais que les examens (scanner, artériographie) n’ont rien donné. Son mari affirme qu’elle dort toute la journée. Elle se plaint beaucoup de fatigue et de son sommeil qui reste perturbé malgré son traitement (et elle prend par ailleurs une importante association de médicaments pour "la tension", "l’arthrose", "la digestion" et la "mémoire").

  Discussion :
  Ici, c’est probablement l’association du traitement hypotenseur, de la somnolence physiologique de 15h, et du surdosage des tranquillisants favorisé par l’âge, qui provoque l’évanouissement.

  Les surdosages médicamenteux en rapport avec les troubles du sommeil sont très fréquents en France et occasionnent beaucoup de malaises et de chutes chez la personne âgée.
  La notion de "Vertige" est ici parfois synonyme de chute.

• « Coup de barre »
  La fatigue s’exprime souvent, au début, par à-coups.
  C’est "comme si on débranchait la prise" disent les malades qui associent parfois à un "vertige" cette sensation de manquer d’énergie "en emporte pièce" .
  Cette plainte appelée parfois "clinophilie" est une caractéristique du syndrome de fatigue chronique. Typiquement, elle survient le matin et en fin de journée, lors des périodes qui correspondent à un excès de tension nerveuse, en relation avec le réchauffement du cerveau.




Vertiges rotatoires :



Le « vrai vertige » est défini comme dysfonctionnement neurologique de la fonction de l’équilibre provoquant une réelle impression de déplacement de l’environnement comme au sortir d’un manège.
L’examen pratiqué pendant la crise relève fréquemment des secousses horizontales involontaires du regard (appelées "nystagmus") qui expliquent l’impression de rotation entraînant l’impossibilité de se tenir debout.
Selon nous, la grande majorité de ces vertiges rotatoires sont très proches de la "migraine" (provoquant un équivalent de "mal de mer" avec nausées et sueurs). Ils partagent d’ailleurs avec elle, les caractéristiques des troubles fonctionnels neurodystoniques : invalidants, inquiétants, difficiles à soigner et guérissant finalement sans laisser de séquelles.
Le trouble est par nature suffisamment angoissant et handicapant pour imposer un bilan spécialisé (orl, neurologue, Irm, etc...). Ici, par définition, les médecins se montrent tout-à-fait rassurants.
Nb. La baisse significative de l’audition doit conduire à une surveillance spécifique mais il peut s’avérer difficile de distinguer les troubles fonctionnels de ceux qui témoignent d’un problème organique sous-jacent. (Cf. Le lien "maladie de Ménière").

Quel diagnostic ?

• La normalité de tous les examens conduira, par élimination, au diagnostic de « syndrome de Ménière ».
  Le vertige dit de Ménières se produit en général dès le réveil. Le malade a l’impression de « sortir d’un manège » et se sent incapable de se lever. S’y associent parfois des signes en rapport avec le « mal de mer ».
  L’examen clinique durant la crise note des secousses anormales des globes oculaires (appelé nystagmus).
• Parfois on évoque un vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB) lorsque la crise est brève et se produit lors d’un changement brusque de la position de la tête. Certaines techniques de manipulations brusques de la tête sont efficaces, ici, pour déplacer certains cristaux qui irritent un des capteurs de position de l’oreille interne (Cf Liens de bas de page).
• Certains vertiges sont imputés au vieillissement des systèmes de l’équilibre ("la presby-vestibulie"). Dans un certain nombre de cas, selon nous, ce type de diagnostic est un biais qui n’offre pas de perspective de guérison.
  
  "Quel est l’animal qui est à 4 pattes le matin, sur deux jambes à midi et sur trois le soir ?"
  Cette vieille devinette souligne avec bon sens, le fait que de nombreux facteurs se surajoutent avec l’âge, pour provoquer une baisse (multi-sensorielle) des systèmes de l’équilibre.
  Arthrose, fonte musculaire, baisse de la vision, de l’audition... sont incontournables, mais il existe aussi des personnes qui, quoique handicapées par l’âge, ne souffrent pas de fatigue.
  Ce sont de bons dormeurs...
  Il convient de ne pas négliger l’importance de possibles troubles du sommeil, à cet âge tout particulièrement exposé aux médicaments somnotoxiques.
  Toutes les études prouvent qu’il faut recommander la marche à cet âge : (La canne est un outil qui doit permettre de rester debout.)


Par exemple :
Cette jeune maman travaille à mi-temps, elle prépare des concours et s’occupe patiemment de ses trois enfants.
Mais elle est courageuse et tient bon, et depuis quelques temps se réveille très tôt (ce qui lui va très bien).
Ce matin-là, juste après son café, elle est prise d’un intense vertige rotatoire associé à des vomissements. Elle est blanche et respire fort, elle a des "chaud et froid" et des picotements dans les lèvres.

C’est la première fois qu’il lui arrive un tel malaise (mais elle avait déjà eu quelques migraines il y a trois ans). Suivant l’avis du médecin de garde, elle absorbe un médicament sédatif d’action rapide et reste couchée.
Après avoir dormi quelques heures, elle se réveille bien mieux mais encore très fatiguée.

C’est peut-être cela que la tradition désigne par l’expression « se lever du mauvais pied ».
Les crises n’ont pas réapparu depuis et elle ne comprend pas exactement ce qu’il s’est passé. Elle mettra peut-être cela sur le compte d’une "crise de foie" ou d’un "virus", puisque le bilan est normal et que tout est rentré dans l’ordre après quelques jours.


Discussion sur le surmenage :« l’équivalent migraineux »
Toutes les publications récentes insistent sur les nombreux aspects atypiques que peut revêtir la crise de migraine.
De nombreuses migraines authentiques, par exemple (chez l’enfant notamment), se manifestent par des douleurs abdominales tandis que la douleur crânienne est absente (ou passe au second plan).

Certaines crises mixtes portent le nom de "migraines digestives".
On parle aussi de "migraines ophtalmiques" lorsqu’elles sont associées à des troubles visuels sévères.
Nous croyons à la possibilité de "migraines vertigineuses". Le vertige de Ménières en est la manifestation.

La fatigue et le surmenage sont, selon nous, une des premières causes du syndrome de Ménières. Le vertige de Ménières pourrait être un symptôme de sommeil inefficace.
La recherche de la cause et du traitement doit comporter un bilan chronobiologique.




Faux malade ou vrai malade ?

Des approches thérapeutiques discutables...
Le vertige est une plainte très commune qui pose le problème des troubles fonctionnels neurodystoniques.
Si le malade exclue l’hypothèse de la fatigue pour cause de sommeil inefficace, il doit se tourner vers une autre explication : dans la plupart des cas, son médecin évoque le "stress", le manque de magnésium, ou un trouble de la circulation.
- En l’absence de cause lésionnelle, le traitement de ces vertiges est dit : "symptomatique".
- Il comprend des « médicaments qui favorisent la circulation » (d’efficacité très discutable), certains sédatifs de type neuroleptiques (Sibélium°, Atarax°...) ou benzodiazépiniques (Valium° Lexomil°...) ; ou encore des "toniques cardio-vasculaires (heptaminol, seglor°...)".
- Souvent, le traitement fait aussi appel à toutes sortes de croyances ou de médecines alternatives (posturologie, ostéopathie dentaire...).

Mais aucun remède du symptôme ne peut aider à la guérison du trouble (chronobiologique) causal.
<br<Souvent on observe une efficacité apparente qui repose en fait sur le caractère naturel de l’évolution vers la guérison spontanée.
Les traitements symptomatiques "donnent du temps au temps", mais n’empêchent pas l’apparition de nouvelles crises.

Ils présentent de plus bien souvent des effets indésirables non négligeables : la plupart aboutissent paradoxalement à dégrader le sommeil dans un cercle vicieux qui favorise la survenue de nouveaux troubles neurodystoniques.

À l’instar des autres troubles fonctionnels, plusieurs théories "organiques" sont évoquées ici et là avec, selon nous, le biais du faux-vrai malade. On met en cause un hypothétique virus (?), une allergie (?), des toxiques (?)..., autant de théories "ad-hoc" qui tentent de rendre compte du caractère spontanément réversible des crises.

À ce titre, Les médecines parallèles et les théories autour du "stress" proposent également de nombreuses "pistes" séduisantes, mais le rôle du sommeil n’y est malheureusement jamais appréhendé dans sa juste dimension.

En pratique, force est de constater que le « symptôme vertige » appartient à un tableau plus large composé de multiples troubles où la plainte de fatigue prédomine (encore faut-il que l’interrogatoire la recherche).
Cf : "Troubles Fonctionnels.
Pourtant, comme vis-à-vis de la migraine par exemple, cette fatigue est souvent masquée et ni le malade ni le médecin ne s’interrogent sur les rythmes du sommeil.
Il n’y a pas de plainte d’insomnie parce que ce type de crise survient précisément lors des périodes de compensation (dites hypersomnie compensatoire) qui suivent une situation de dette de sommeil ou de surmenage (Voir : "Événements de vie").

En l’absence de prise en charge somnologique de la fatigue, les crises peuvent se répéter. Leur fréquence et leur intensité est proportionnelle au niveau de pression que subit le « Somnobar » (le baromètre des capacités de résistance).
(Voir "Signal d’alarme de la Fatigue".
Elles peuvent se compliquer de "spasmophilie" si la composante "peur" devient prépondérante.

En "fin de parcours" (Cf.« Le train des symptômes d’hyposommeil »), le tableau peut se transformer en fibromyalgie ou en syndrome de fatigue chronique.
NB. Au stade où l’insomnie apparaît, le diagnostic de "dépression" est trop souvent évoqué. Cela pose le problème de la consommation excessive de médicaments antidépresseurs.



En conclusion

Tous types de vertiges méritent avant tout un bilan médical spécialisé.
C’est par élimination que le diagnostic impliquant le rôle du sommeil dans le vertige pourra finalement être posé, après recherche d’un syndrome d’hyposommeil.
Selon notre éclairage, beaucoup de vertiges peuvent être considérés comme des équivalents migraineux. Comme pour la migraine, ils imposent une prise en charge "somnicologique" de la fatigue.
En pratique, il convient de s’interroger sur l’heure du réveil en se méfiant particulièrement des "grasses matinées" ou des siestes inhabituelles ou trop longues. "Le dormir et le veiller immodérés sont tous deux mauvais" (Ambroise Paré, 1597).
Dans ce contexte, la crise de vertige peut être considérée comme le symptôme d’alarme de la décompensation d’un trouble chronobiologique à type de désynchronisation interne.

Voir "Signal d’alarme de la fatigue".

Voir "Syndrome d’hyposommeil".

Voir "Migraine et sommeil".

Voir "Sieste : mode d’emploi " (indication et contre-indication).

 Lire l’article "Chronobiologie du sommeil", pour
découvrir le "règlement du sommeil".
 Lire l’article "Savoir dormir" pour connaître le "mode d’emploi du sommeil".

"Smg" propose un questionnaire interactif d’aide au dépistage des principaux troubles du sommeil : Cliquez les propositions par lesquelles vous vous sentez concerné(e).
"Vos réponses sont compatibles avec le (les) problème(s) suivant(s). Vous devriez évoquer ces questions avec votre médecin".

Voir aussi les deux tests interactifs du site "Sommeil et médecine générale" :

• “Déterminez votre chronotype”  : Questionnaire interactif de typologie du sommeil
• "Testez vos idées reçues" Quizz "Sommeil et médecine générale" (sommeil et âge, insomnie, fatigue, somnifères...)