Sommeil et médecine générale
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Thorax

Lorsque le cœur se rebelle, il sort de la poitrine...

Le diagnostic d’élimination d’une douleur thoracique (qui reste inexpliquée par ailleurs) doit prendre en compte les notions de sommeil et de fatigue.

Lorsque tous les examens complémentaires de cardiologie sont rassurants, il faut garder à l’esprit que la fatigue peut s’accompagner de douleurs thoraciques souvent très inquiétantes.
On évoque le diagnostique de "trouble fonctionnel neurodystonique".

Les signes cardinaux caractéristiques des troubles fonctionnels neurodystoniques en rapport avec une situation de sommeil inefficace sont Inquiétants, handicapants, capricieux et au final rassurants ...(Voir l’article "Troubles Fonctionnels sur le site).
Les causes de cet "hyposommeil" sont le plus souvent d’origine chronobiologique.
Pour exemple, ce type de troubles peuvent se produire dans les suites d’un décalage horaire, au cours de la grossesse, d’un surmenage ou même d’un arrêt brutal de l’entrainement chez un sportif (Cf. situations somnotoxiques).


Selon les théories les plus communément admises, ces douleurs thoraciques inexpliquées ( les "précordialgies atypiques") seraient un signes d’une maladie psychologique, d’ordre anxieuse ou dépressive.
Même si cela peut parfois être le cas (et cela reste à démontrer), nous nous inscrivons en faux contre cette approche réductrice qui ne tient pas compte de l’importance de la qualité du sommeil dans les syndrome douloureux.



Selon le sens commun, le thorax est le siège de la vie.

Toute anomalie ressentie à ce niveau a valeur de signal d’alarme et impose un avis médical.


Cette opinion est tout à fait partagée par les médecins urgentistes du Samu pour qui tout malaise dont le siège se situe « entre la tête et la ceinture », impose un transfert en milieu hospitalier dans un délai inférieur à 3 heures. Il y a lieu, avant tout, d’envisager l’éventualité d’une pathologie susceptible de présenter un risque vital (infarctus, dissection ou embolie) ou nécessitant des soins urgents (pneumonie, pneumothorax ...). La qualité du traitement de ces urgences véritables dépend de la rapidité de leur prise en charge, et de plus en plus de malades en bénéficient grâce aux services du Samu.

Dans la majorité des cas, pourtant, le bilan est normal et le sujet retourne chez lui sans diagnostic.

Dans les faits, cette gestion prudente des « urgences ressenties » mobilise donc de gros moyens parfois injustifiés et participe grandement à l’encombrement des services d’urgences, alors que le plus souvent, un simple sédatif suffirait à faire la part des choses...


Quelques exemples :

« trop de soucis » ?

Mr T., cadre de 56 ans, est pris au cours de la soirée par une violente douleur dans la poitrine et appelle le Samu sur les conseils téléphoniques de son médecin traitant. A l’arrivée, les caractéristiques et le siège de la douleur (en coup de poignard ou d’aiguille) ne suscitent que peu d’inquiétude mais la tension est un peu haute et l’électrocardiogramme n’est pas suffisant pour éliminer une urgence cardiaque.
Le transfert aux urgences est organisé, par prudence, pour un bilan complémentaire qui sera normal.

NB : La description de la douleur (en étau), certaines positions des mains (sur la poitrine) sont, plus évocatrices d’un problème coronarien pour un médecin, mais il existe beaucoup de douleurs plus atypiques.
En pratique, il y a lieu de pratiquer un bilan sanguin en urgence devant toute douleur inexpliquée de la poitrine : local/cache-vignettes/L511xH130/angor-d9191.jpg?1433604812

Plus tard, on apprend que Mr T. est en grande difficulté professionnelle (chômage menaçant) et familiale (depuis le décès accidentel de son fils). Il n’a pas d’antécédents particuliers mais il a déjà appelé deux fois le Samu cette année : une fois pour des migraines insupportables (où il croyait faire une attaque) et une fois pour des coliques terribles (où les médecins ont parlé de « gastro-entérite »).

Mr T. affirme avec véhémence « très bien dormir » mais reconnaît qu’il se réveille très fatigué depuis deux ans (ce que confirme son épouse). Son médecin lui a même proposé un traitement antidépresseur mais il ne le prend pas ...

« trop de travail »

Mlle M est kinésithérapeute indépendante et élève ses trois enfants. Elle se présente deux fois aux urgences pour des douleurs mal définies qui commencent à l’inquiéter. Compte tenu de ses connaissances en médecine, elle pense qu’il pourrait s’agir d’un problème cardiaque mais les médecins des urgences lui affirment qu’elle n’a rien.
Le cardiologue qu’elle consultera en ville lui parlera de « stress » et lui ordonnera un tranquillisant de longue durée d’action qui fait disparaître les douleurs mais Marie pensera « qu’elle en fait trop et qu’elle doit se ménager ». Elle décide de limiter son activité professionnelle et son activité sportive. Plus tard, Marie consultera pour insomnie et son médecin diagnostiquera une dépression nerveuse ...

« plus le temps »

local/cache-vignettes/L168xH182/marathon-05b27.jpg?1433604812 Mr S. est un ancien sportif de haut niveau (marathon) qui occupe depuis 6 mois un poste de maître d’hôtel dans un grand hôtel. Il fait venir un médecin de nuit sur son lieu de travail pour des douleurs insupportables « en coup d’aiguille près du coeur » (il a déjà vu, pour cela, plusieurs cardiologues et n’a plus guère confiance dans leur avis). Il reconnaît qu’il n’a « plus le temps » de faire du sport car il travaille trop.

La douleur ne passera qu’après une très forte dose de sédatif injectable...

L’arrêt brutal du sport (chez le sportif intensif) est à l’origine de très nombreux troubles fonctionnels. La reprise régulière d’un sport fait partie des conseils impératifs pour prévenir la rechute.


Pourquoi déplacer le SAMU ?

C’est le niveau d’angoisse ressentie qui détermine le choix de l’appellant. La peur conditionne le niveau des secours :

1° : rendez-vous différé —>2° : médecin de garde —>3° : déplacement aux urgences —>4° : appel au Samu ...


Mais la peur, qui est à l’origine de l’appel, n’est pas proportionnelle à la gravité de la maladie !...
Souvent, au contraire, les malaises d’origine lésionnelle sont souvent bien moins angoissants que les urgences ressenties (précordialgies atypiques, « spasmophilie (ou tétanie) »).

  • Dans le premier cas (problème lésionnel), le sujet cherche à se rassurer par rapport à la douleur ou au malaise qu’il ressent : « vous êtes sûr qu’il faut aller à l’hôpital ? Ça va passer, ma femme, mon voisin, n’aurait pas dû vous appeler ». (En Angleterre, par exemple, une campagne de sensibilisation a dû être menée pour que les malades ne fassent pas trop preuve du flegme britannique...et appellent les secours en cas de douleur thoracique en étau...).
  • Dans le second (urgence ressentie), c’est la peur liée à l’impression de danger imminent qui passe au premier plan et le malade a besoin de se rapprocher d’un milieu équipé de moyens importants pour arriver à se rassurer : « venez-vite ! ça ne va pas du tout, je crois que vous allez arriver trop tard ».

Les « précordialgies atypiques » font partie des motifs d’appel médicaux (au "15" , Samu, sos ...) les plus fréquents en urgence.

Dans ce contexte où elle ne traduisent aucune lésion, ont dit qu’elles sont d’origine "nerveuse". Malgré l’inquiétude réelle de l’appelant, Le niveau de gravité est nul (mais la douleur est pourtant bien bien réelle).

(Témoignage lu sur un blog, le 29/09/07).

Bonjour a tous !!
Voila mon probleme.. Depuis environ 2 ans, je suis assaillie de douleurs un peu partout, sans raison. J’ai fait une tonne d examens (scanner, echo, radios irm) sans jamais de résultats.. Hier en regardant mon carnet de santé ( je suis en maladie depuis un mois pour un mal de genoux d’origine non identifiée) je tombe a l’age de 10 ans sur : précordialgies atypiques, anxiété& +++ , spasmophilie.. Je tape sur internet pour me renseigner et je tombe sur fibromyalgie.. Jai tous les symptômes du mauvais sommeil en passant par les migraines, et je passe sur les massages des cervicales et des épaules auquels mon chéri est contraint 4 fois par semaine.. Mais voila, la dernière fois que j ai vu mon médecin, Ses paroles ont été : il y a un moment ou il faut se dire que ca vient de la tete.. Donc je suis folle.. Je suis maintenant presque sure d’avoir cette "maladie", mais comment en parler a mon médecin qui me prend pour une cinglée ? Y a t il des spécialistes pour ca.. Merci pour vos réponses car je n’en peut plus d’avoir chaque jour mal ailleurs...


Voir l’article « Pseudo faux malade ».
Dans ces trois exemples, le patient est dans la situation d’un « Pseudo faux malade ». L’inquiétude qu’il éprouve est justifiée par le caractère potentiellement grave du malaise.
Pourtant, en l’absence de critères objectifs, les médecins considèrent que cette angoisse est infondée.
Un interrogatoire orienté sur le sommeil mettrait en évidence, dans chaque cas décrit ici, un déficit qualitatif de sommeil. Mais, en général, au début, le sujet ne constate pas d’insomnie et se détourne ainsi de la vraie cause de son malaise.


En l’absence d’autre diagnostic à ces douleurs, il est tentant d’invoquer « les nerfs » ou « le stress » devant ce malade « anxieux » qui « s’inquiète pour rien ».
Pourtant, la gêne est bien réelle et, si la cause persiste, le malade n’aura pas d’autre alternative que de continuer à consulter.
Très vite dans ce contexte, il va se voir proposé un sédatif ( un "petit" lexo...) ou un antidépresseur (Nda. Voir le forum du site pour s’en convaincre).

Selon notre hypothèse, les douleurs inexpliquées de la poitrine sont souvent de simples signaux de fatigue dans un contexte d’inefficacité du sommeil.


Le sommeil de certaines personnes est très sensible aux états d’hyper-vigilance. Un sujet qui résiste face à des événements de vie difficiles perturbe la qualité de son sommeil et essaye de « tenir bon » contre la sensation de fatigue qui en résulte.

C’est le « cercle vicieux de la fatigue et des nerfs ». Les troubles fonctionnels apparaissent lorsque ce cercle vicieux atteint un stade de décompensation.

L’approche somnologique est de nature à proposer un traitement spécifique.

En urgence, le traitement de la crise repose sur les « calmants » du système nerveux qui sont le seul moyen de diminuer le seuil d déclenchementbruit de « l’alarme » (Cf.  "Le système d’alarme de la fatigue" ).
Remarque : La réussite de ce traitement est, selon nous, un excellent test diagnostic. En en cas d’échec, si la douleur persiste, il faut reconsidérer la situation et pratiquer un bilan aux urgences (EEG, analyse de sang et scanner si nécessaire).


À plus long terme, la prise en charge de la fatigue sous-jacente impose une remise en question plus profonde sur l’hygiène du sommeil et la qualité de la vie.

Le patient doit d’abord comprendre le lien entre la fatigue qu’il ressent, son sommeil peu réparateur, et ses malaises.

Cela doit l’aider à retrouver un rythme de vie compatible avec ses capacités de résistance personnelle.


Voir la page Quel dormeur êtes vous donc ? pour les questionnaires de médecine du sommeil.


P.-S. 
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Quelques liens externes pour en savoir plus...




Auteur | Contact | Copyleft | Traductions | derniere modif 5 mai 2016.