Faux Vrai-malade

Définition du Faux Vrai-malade

À l’inverse du patient qui consulte pour une maladie invisible et que l’on considère donc comme un « faux » malade (Cf "Le Vrai Faux-malade), ici, le bilan semble permettre d’identifier la cause des symptômes et donc, de poser un diagnostic.
Le patient est donc déclaré "vrai malade".
Mais l’est-il vraiment ?

Le Faux Vrai-malade est celui que l’on déclare atteint d’une maladie à tort.
Ce "sur-diagnostic" est le résultat d’un biais introduit au cours de l’enquête par le désir (mutuel) de donner un sens à des symptômes si inquiétants (handicapants, résistants et capricieux) qu’ils motivent des consultations répétées.

"... La découverte d’une anomalie radiologique ou biologique mineure, la discordance des avis médicaux reçus, la crainte d’être considéré comme un malade imaginaire et la revendication d’un statut de malade parachèvent, dans le pire des cas, cette « construction » dans laquelle les médecins, et en tout cas l’idéologie médicale qui promeut dans la société la croyance que tout symptôme doit avoir une cause et que toute souffrance relève de la médecine) sont rarement innocents".
Pr. A. El Maghraoui (Septembre 2003, Centre de Rhumatologie et Rééducation Fonctionnelle, Hôpital Militaire Mohammed V, Rabat).

Le Faux Vrai-malade est parfois suffisamment conditionné pour adhérer à cette interprétation et en accepter les conséquences (dans l’espoir d’aller mieux ou, à défaut, d’en contrôler l’évolution). Ce sera un « bon malade » qui respectera son ordonnance à la lettre.
Dans le cas contraire, il présentera tous les effets adverses du traitement et se tournera vers un autre médecin ou une autre médecine.

Il existe plusieurs type de "Fausses Vraies-maladies".

• Celle dont la découverte est fortuite au cours d’un bilan très complet et à laquelle on rattache les symptômes peu spécifiques à l’origine des consultations (problèmes de tension, de sucre, de thyroïde, allergies diverses ...).
• Celle pour laquelle on accepte de souffrir parce qu’on admet qu’elle fait partie des maladies qui n’ont pas de traitement mais qui sont bien connues et reconnues (arthrose, migraine, circulation, fuite de magnésium, âge ...) ;
• Celle qui donne lieu à des vocables approximatifs mal partagés par la communauté scientifique (tétanie, intestins paresseux, irritables, fragiles, dérangement vertébral mineur, tension basse, épine calcanéenne, etc...) et qui laissent parfois rêveurs les médecins hospitaliers.
• Celle qui donne lieu à des vocables scientifiques compliqués ou des syndromes rares, et qui laissent parfois rêveur les médecins de terrain tant elles sont peu connues.(algodystrophie, syndrome de Ménière, de Raynaud, syndrome d’Ehlers Danlos, de Crohn, de Marfan, pseudo-polyarthrite rhizomélique, Osgood Schlatter, Myofasciite à macrophages, etc ...).
  Ces maladies, dont la réalité ne fait pas de doute si l’on constate des lésions objectives (biologiques, radiologiques, ou cliniques), sont parfois évoquées de manière intempestive pour donner une explication (ad hoc) à la plainte.
  Les conséquences de ces erreurs de diagnostics sont parfois lourdes (même en dehors des risques médicaux -iatrogènes- proprement dits). Par exemple, lorsqu’elles conduisent à l’arrêt brutal et parfois prolongé de toute activité physique, ce qui peut entraîner un véritable cercle vicieux (qualifié de "sinistrose").

  En général, la remise en question du diagnostic initial se fait d’elle même (tôt ou tard), avec la constatation d’une évolution étonnamment favorable, mais le caractère fluctuant de ces maladies (souvent encore mal connues) entretient, parfois très longtemps, les malentendus. [1]

Mais, quelle que soit la cause mise en avant pour donner un sens à un trouble fonctionnel, le diagnostic ne débouche jamais sur des traitements très efficaces.
Le succès de la relation médecin malade dépendra de l’existence, ou non, d’une nouvelle réponse face à l’incompréhension du médecin précédent.
On peut comprendre ici l’attitude parfois déraisonnable des patient et des pouvoirs publics vis à vis des médecines alternatives.

Dans tous les cas, le patient va devoir « accepter » de souffrir... car, (en l’absence de prise en charge de sa fatigue et de son sommeil), aucune de ces situations ne peut lui apporter plus que la reconnaissance de son statuts de malade.
D’ailleurs, il change si souvent de médecin ("il ne m’écoute plus") qu’on a utilisé les termes de "nomadisme" ou de "zapping" médical.
Le malade donne alors l’impression d’être prêt à tous les sacrifices et devient la victime potentielle d’une maladresse médicale (par excès de zèle) et/ou d’une éventuelle nouvelle croyance irrationnelle ou illusoire (qui retardera d’autant la bonne prise en charge).

La liste des symptômes qui font l’objet de ce type de quiproquo n’est pas limitée !

Presque tous les symptômes peuvent se rencontrer. Ils partagent en commun les quatre caractéristiques des troubles fonctionnels (Cf.) : ils sont invalidants, inquiétants, et capricieux (résistants), mais ils guérissent sans séquelles.
Nous évoquerons ici les plus fréquents mais d’aucuns ont pu en dénombrer jusqu’à 100 (à propos de la fibromyalgie).

• Arthrose ;
• Hypertension ;
• Crise de foie et migraine ;
• Problèmes d’intestin ;
• Problèmes de circulation ;
• Problèmes de magnésium ;
• Stress et dépression masquée ;
• Hormones thyroïdiennes et fatigue.

Tous ces diagnostic peuvent conduire à des prescriptions parfois excessives ou inadaptées, favorisées dans ce sens par un système de soins rétribué à l’acte qui ne laisse guère le temps de la réflexion. [2]

Arthrose


« J’ai de l’arthrose généralisée, tout mon corps me fait mal »

En faculté, l’arthrose est une limitation douloureuse des mouvements secondaire à un certain degré de déformation ostéo-articulaire liée à l’âge ou à certaines contraintes mécaniques (rugby, travail de force). Cette « usure » se "voit" sur les nombreuses radiographies pratiquées à chaque poussée douloureuse.
Mais... « il n’existe aucune corrélation radio-clinique » enseigne-t-on en 2° année de médecine.
En clair, les radiographies ne montrent pas la douleur mais l’ombre des reliefs osseux, et il existe de nombreux cas où d’importantes déformations (très visibles sur le cliché) se traduisent par aucune douleur (mais, par définition, la personne qui ne se plaint pas ne consulte pas et donc ignore qu’elle "a" de l’arthrose).
En somme, il est pratique d’évoquer l’arthrose devant un rhumatisme, mais (selon nos observations) il est de nombreux cas où des douleurs tendineuses ou musculaires traduisent uniquement un déficit d’efficacité du sommeil. La fibromyalgie est la caricature de ce malentendu car même en l’absence d’imagerie (au début du siècle) les rhumatologues constataient que certains de leurs patients, algiques chroniques, guérissaient sans séquelles et vivaient plus vieux que leur médecin.
Nombres de douleurs du rachis (torticolis, lumbagos), de douleurs intercostales ou de tendinites trouvent ainsi une explication erronée à la lecture des radiographies (qui ne sont utile que, en fait, que pour éliminer une lésion organique : infection, tumeur, fracture...).



L’hypertension


« J’ai de la tension et je la sens monter par moments »

Il n’est pas inutile de le rappeler à tous : malades et thérapeutes. En faculté l’hypertension est une maladie dite « asymptomatique » (sans symptômes).

Les études épidémiologiques effectuées depuis 50 ans sont unanimes pour la considérer comme un facteur de risque de maladies cardio-vasculaires qui raccourcit la vie. Mais l’hypertension présente l’inconvénient d’être une maladie silencieuse jusqu’à l’apparition des signes de décompensation viscérale (rénales, cardiaques, ophtalmiques ou cérébrales). Avant ce stade, c’est le « Silent Killer » (le tueur silencieux) et le but du traitement est d’obtenir une baisse tensionnelle, ce qui est plutôt mal supporté au début.

En clair, lorsqu’un patient déclare « sentir sa tension monter », ce qu’il ressent n’est pas lié à ce qu’il croit ; l’élévation des chiffres tensionnels qu’il peut mesurer à cette occasion est la conséquence de son malaise et non la cause.

100% des « malaises tensionnels » (palpitations, vertiges, bourdonnement d’oreille et céphalées (+++) sont de nature neurodystonique (probablement somnosomatique). À ce titre, ils sont particulièrement inquiétants et justifient l’observance très scrupuleuse du traitement et la multiplication des visites médicales (et ce, d’autant plus que celui-ci est difficilement supporté).

En pratique, les vrais malades hypertendus sont dépistés à l’occasion d’une mesure systématique. Ils sont souvent peu concernés par leur traitement car ils se sentaient mieux avant. Le médecin doit se montrer persuasif pour faire accepter le concept de facteur de risque à long terme.

Au final, selon certains cardiologues, on soignerait, en France, 50% de "Faux-Vrais hypertendus" (avec de nombreuses complications médicamenteuses) alors que 50% des vrais malades, qui, eux, ne se sentent pas en danger, échappent au traitement qui prolongerait leur vie !



Crise de foie et migraine

"Il faut le leur dire ! ... LA CRISE DE FOIE N’EXISTE PAS"
Très belle citation de notre confrère sur esculape.fr qui résume assez bien le malentendu que l’on retrouve bien trop souvent chez des sujets qui souffrent sans le savoir de migraine à forte composante digestive.

Le Faux Vrai-malade colopathe ou "fragile du foie", consulte à l’envi les spécialistes gastro-entérologues.

• Ici, le risque chirurgical à terme est très important, pour peu que la "vésicule biliaire", une "hernie hiatale" ou des "polypes" soient suspectés à tort.
• Si les bilans sont normaux, le risque de passage à un médicament psychiatrique (sédatif ou un antidépresseur) est, lui aussi, fréquent à terme.
• Tôt ou tard, le patient essayera, de dépit, les "médecines alternatives" et s’engagera vers une approche irrationnelle de sa maladie dans le but d’inventer "sa propre réponse" (ce qui peut, d’un certain point de vue, s’avérer moins préjudiciable que les risques de complications que présente, dans ce cadre, l’allopathie).

Sous l’éclairage de la médecine du sommeil, la migraine est effectivement un signal d’arrêt d’urgence (Cf.). Les manifestations digestives y sont très fréquentes et sont tellement désagréables qu’elles passent parfois au premier plan.

Il n’est pas rare que les sujets migraineux soient en situation d’hypersomnie dans les jours qui précèdent la migraine. Celle-ci survient effectivement comme un contre coup d’un rebond de sommeil le matin ou au cours d’une sieste trop longue qui déstabilise l’équilibre du sommeil. Lorsque l’hyposommeil décompense, le sujet s’allonge, dort (tôt ou tard, malheureusement pour lui) et se relève, en général, dès que possible pour reprendre ses obligations.

Il existe beaucoup de médicaments de la migraine ; mais bien peu de sujets migraineux sont médicalement bien conseillés au sujet du sommeil.
Pourtant, de nombreux malades ou ex-malades sont prêts à témoigner des liens qu’ils finissent par établir empiriquement entre le sommeil et leurs crises mais il est difficile de s’y retrouver au milieu des avis que donne à ce sujet la majorité du corps médical et paramédical.

L’enseignement universitaire est encore, d’ailleurs, à ce sujet, rigoureusement inexistant. Il n’y a, alors, rien de surprenant que beaucoup de sujets migraineux aient été condamnés à le rester jusqu’à un âge avancé sans jamais avoir été orientés sur le sommeil.

Les uns, Faux Vrais-malades, ont consommé beaucoup de médicaments pour le foie et les intestins et sont parfois tragiquement multi-opérés de l’abdomen. La maladie est souvent émaillée de traitements antidépresseurs ou sédatifs car l’épuisement prend souvent des aspects pseudo-dépressifs mais les passages à l’acte (tentative de suicide) sont par contre, en réalité, exceptionnels.
Les autres, Vrais Faux-malades sont terriblement fâchés contre le corps médical et sont prêts à souffrir en silence avec une alimentation extrêmement stricte (la quadrature du cercle...) jusqu’à l’âge de la retraite (où tout rentre dans l’ordre comme dans le cas de Pépé, mon grand père, pardon pour cette allusion personnelle).
D’autres que Pépé se seraient tournés vers une nourriture "biologique" compliquée ou auraient consommé beaucoup de médicaments "alternatifs" pour le "foie et les intestins".
NB. Le "régime sans gluten" est un exemple des dérives que peut occasionner cette approche illusoire de la migraine.



Problèmes d’intestin

Aérophagie, colite, constipation, hémorroïdes, hernies hiatales, reflux acide et brûlures gastriques :
« j’ai l’intestin fragile, je ne supporte rien »
« je gonfle comme une femme enceinte »
« j’ai des émeraudes (sic) et je suis constipé depuis 8 jours »


Les troubles fonctionnels intestinaux sont parmi les tous premiers symptômes d’hyposommeil. (Il suffit de se priver d’une nuit de sommeil et de constater les troubles du transit qu’ils occasionnent pour s’en convaincre). Les situations de "stress" où on fragilise son sommeil (sans le savoir) sont bien connues pour leur impact sur la digestion.
(Voir l’article "Colopathie et sommeil").
En pratique, il y a là l’origine de bien des « turistas » la diarrhée des voyageurs (qui n’est pas toujours infectieuse) ; l’origine de bien des poussées hémorroïdaires (qu’on dit (trop) volontiers en rapport avec le « stress ») ; l’origine de bien des "indigestions", de "gastro" et de "crise de foie".
Tous ces troubles qui, en général, traduisent la fatigue, sont, de notre point de vue, des formes dérivées de migraine. (Cf. plus haut).

À l’instar de tous les autres troubles fonctionnels, ces symptômes peuvent devenir très invalidants et sont difficiles à soigner. Cette mise en échec des traitements conventionnels, se traduit par la présence sur le marché d’une multitude de médicaments « utilisés ... en l’absence d’activité démontrée ».
NB. D’innombrables régimes restrictifs (comme le "régime sans gluten") sont la triste caricature (pour les fins gourmets) des dérives que peut occasionner la colopathie.



Problèmes de circulation

« j’ai une mauvaise circulation »
« j’ai les jambes lourdes »
« j’ai les extrémités froides »
« j’ai de l’hypotension »

La sensation que le "sang circule mal" est très fréquente dans les situations de neurodystonies. Impressions de gonflement, de picotements, d’électricité, de paralysie ...
Elle n’est pas souvent véritablement corrélée aux lésions anatomiques que l’on peut constater (varices, œdèmes).
Comme précédemment, les troubles circulatoires sont difficile à soulager, et justifient une multitude de traitements « utilisés ... en l’absence d’activité démontrée ».
Ils font partie, d’ailleurs, de la liste des nombreux médicaments dé-remboursés récemment pour « service médical rendu insuffisant ». (Ils n’en sont pas moins présents en permanence dans la vitrine de la plupart des pharmacies françaises).



Manque de magnésium

« mon docteur dit que je perds mon magnésium »
« je fais des cures de magnésium quand je suis fatigué »
« quand on ressent des spasmes de la paupière, c’est qu’on manque de magnésium ».
« j’ai des palpitations quand je "perds" mon magnésium ».

La carence magnésique « supposée » a été le « faux coupable » par excellence durant les années 80 et 90.
Sous la pression des laboratoires qui, semble-t-il, ont bien compris l’importance des troubles fonctionnels, les médecins de toutes spécialités avaient l’habitude de « botter en touche » devant un symptôme « nerveux » et, dans le but de rassurer leur patient et d’éviter la prescription de « calmants », invoquaient volontiers ce diagnostic.
Devant des palpitations, des spasmes palpébraux, des crampes et même la nervosité, ou l’insomnie, il était commode d’expliquer au patient qu’il suffisait d’en faire une "cure", pour corriger le problème.

La spasmophilie (ou tétanie) détient à cet égard le record de la mauvaise foi, car des millions de malades on été conditionnés à croire qu’ils perdaient mystérieusement leur magnésium.
Avant que ce ne soit identifié comme une pratique médicale opposable par les pouvoir publiques (Cf RMO), le dosage du magnésium figurait en première place dans la liste des analyses les plus prescrites en France. Sans le moindre intérêt, comme on le sait depuis.

C’est finalement la Sécurité Sociale qui, en 1989, a pris la décision de "mettre le holà" (par souci d’économies de santé) en "déremboursant" les dosages (et la vente) du magnésium.
Les habitudes de prescriptions ont changé mais le "conditionnement" reste effectif chez de nombreux malades qui en "font des cures" en automédication lorsqu’ils se sentent trop fatigués. Selon notre expérience, ces antécédents sont des signes précoces très évocateurs de troubles du sommeil.
Ils devraient donner lieu à une approche chronobiologique.


Un lien de cause à effet "fantaisiste"
« Carences et déficits en magnésium entraînant irritabilité, stress, fourmillements, frémissement des paupières, nervosité »


Dépression masquée ou "Fausse Vraie-dépression" ?

Devant l’échec répété des thérapeutiques "symptomatiques" conventionnelles, et pour répondre médicalement aux exigences de santé du patient qui a "toujours mal quelque part", le diagnostic de dépression masquée sera posé, tôt ou tard.
Les laboratoires sont prolixes à ce sujet. On a pu mesurer l’effet formidable de la campagne de lancement de ces fameuses "pilules du bonheur" qu’on a également présenté (officieusement) comme une sorte de médicament à tout faire y compris perdre du poids .

Le diagnostic de dépression est difficile et ne doit pas devenir le "fourre-tout" bien pratique en face de troubles fonctionnels inexpliqués.

(Voir l’article "Dépistage de la dépression").
(Voir l’article "Traitement intégré de la dépression" ).
(Voir l’article "Burnout").



Insuffisance thyroïdienne, la thyroïdite immunitaire de Hashimoto

.
Tous les patients qui consultent pour fatigue sont l’objet de multiples bilans thyroïdiens.
Plus de 50% des patients diagnostiqués fibromyalgiques sont, ou ont été, traités par des hormones thyroïdiennes.
Le diagnostic d’insuffisance thyroïdienne "fruste" est parfois évoqué devant des bilans biologiques "limites".
La cause de ces perturbations semble de nature auto-immune et porte le nom du Dr Hashimoto qui décrivit le premier cette maladie (encore largement mystérieuse).
Nous soulevons ici l’hypothèse que cette perturbation immunologique pourrait relever de troubles du sommeil comme le suggère l’existence de neuromédiateurs communs.
La fréquence des cas familiaux et l’association fréquente avec d’autres maladies auto-immunes suggère l’existence d’un terrain génétique qui pourrait intéresser les gènes voisins de ceux qui codent pour d’autres parasomnies.
En tout état de cause, il est des cas où l’implication de la thyroïde dans la fatigue relève d’une explication "ad hoc" car les symptômes de l’insuffisance hormonale présentent de nombreuses différences avec ceux liés à un sommeil inefficace.
La lassitude à l’effort qui frappe le sujet en hyperthyroïdie présente des caractéristiques très distinctes de l’épuisement matinal que ressent celui qui souffre de fatigue chronique ou de fibromyalgie.
D’autre part, on sait que le traitement supplétif par extraits thyroïdiens (ainsi que les béta bloquants qu’on y associe parfois) peuvent être nuisibles au sommeil.
Cette situation en cercle vicieux se rencontre souvent en consultation et il est parfois délicat d’obtenir l’adhésion du malade et de son médecin lorsqu’on se risque à émettre des doutes sur la relation de causalité mise en avant par le "précieux" diagnostic.
(Ces hormones ayant de plus la réputation de faire maigrir et de donner plus de tonus ; il est difficile de s’en passer).

Nous pensons qu’il est dommageable de ne pas prendre en compte le rôle du sommeil dans les problèmes de fatigue dès lors que les analyses montrent une anomalie mineure.
Lire à ce sujet les recommandation de la HAS (Haute Autorité de Santé, Avril 2007) qui visent à "rationaliser la prescription des dosages biologiques et évaluer l’utilité du traitement hormonal de l’hypothyroïdie" fruste.
Le comble du paradoxe est atteint lorsque l’on utilise le magnésium pour prendre en charge une hypothyroïdie comme on le lit sur des blogs de l’internet.

L"histoire des "sans papiers de la médecine" est ainsi ponctuée de traitements parfois intempestifs mais qui, somme toute, satisfont le malade et son médecin :

• - jusqu’à ce qu’intervienne une autre décompensation du "somnobar" et tout ne soit remis en question par le "nouveau" spécialiste.
• - ailleurs, sauf intervention chirurgicale ou complication médicale, tout rentre parfois spontanément en ordre.
  il arrive par ailleurs que thyroïdite de Hashimoto (avec confirmation biologique de la présence d’auto-anticorps) soit spontanément réversible alors que d’autres formes non traitées évoluent parfois vers une authentique insuffisance thyroïdienne.
  Le choix thérapeutique du médecin (abstention ou non ?) ne devrait pas se fonder sur la plainte de fatigue sans envisager la possibilité d’une pathologie "cachée" du sommeil.


"Est-ce que vous dormez bien ?" ...

Malgré tous ses bilans, à aucun moment de son parcours, le malade n’aura entendu parler de son sommeil autrement qu’à travers la question à forte connotation "psychologique" : "comment dormez- vous ?"
Dans sa réponse, le sujet fera tout pour rassurer son médecin par peur de devoir consommer un somnifère ou de devoir engager une thérapie psychologique sur ses problèmes personnels. De plus, au début de la fatigue, le sommeil est encore présent et apparaît même salvateur pour le malade qui espère y retrouver son tonus. La réponse est alors sincèrement positive : "Oh oui, je dors bien, je dors même beaucoup !".
Nous pensons qu’interroger un malade sur son sommeil de cette façon revient à questionner un sujet affamé et dénutri sur son appétit.
Il faut savoir l’interroger sur le sommeil en observant son réveil. On est alors surpris de constater que ce "bon sommeil" le laisse souvent, au réveil, plus fatigué que la veille au soir.
Plus tard viendront les signes psychiques de la fatigue et son cortège de malaises étiquetés "angoisse" et "dépression" qui orienteront le diagnostic sur le terrain "psycho-somatique".


Dialogue de sourds ou langue de bois

"La foi qui guérit" ( The healing faith )

Charcot et Freud ne reconnaissaient pas le rôle du sommeil. Pour Jean Martin Charcot (qui fut le maître de Freud), les guérisons miraculeuses (à Lourdes) "n’ont pas d’autres signification que celles d’une guérison opérée en dehors des moyens dont la médecine semble disposer d’ordinaire" .
Il pense que : "ces guérisons, que l’on appelle communément miracles, ont un double caractère :
- une disposition spéciale du malade (confiance, crédibilité, suggestibilité) dont la mise en mouvement est d’ordre variable,
- et des maladies dont la guérison n’exige aucune autre intervention que cette puissance que possède l’esprit sur le corps".
Il rajoute :"je crois aussi que les lésions de ce groupe (ulcères, tumeurs) sont, malgré leur apparence contraire, de la même nature que les paralysies ou les convulsions" (cad d’origine "psychogène")
"La foi qui guérit" (faith healing) 1897, La Revue hebdomadaire).
Voir l’article "La foi qui guérit).