Troubles fonctionnels

Les troubles fonctionnels présentent des caractéristiques cliniques et somnologiques très évocatrices.

Les Troubles Fonctionnels peuvent affecter n’importe quelle région du corps :

(On les dit "ubiquitaires")

• La tête : est le siège de très nombreux troubles fonctionnels : troubles oculaires, vertiges, migraines, acouphènes, dystonies...
• Le thorax est le siège de douleurs présumées cardiaques et de sensations de manquer d’air.
• L’abdomen est très riche en symptômes que le sens commun rattache à la fatigue. Ces troubles fonctionnels intestinaux sont l’objet de beaucoup de publications médicales mais le sommeil y est insuffisamment pris en compte.
• Le pelvis est, comme l’abdomen, le siège de nombreux troubles qui intéressent les fonctions urinaires (vessie instable), sexuelles, ou digestives (hémorroïdes, démangeaisons, fissures,...).
• Le système locomoteur regroupe des douleurs du rachis (lombalgies, dorsalgies, sciatiques) et de nombreux rhumatismes et tendinites difficiles à soigner et d’évolution capricieuse (canal carpien, défilé des Scalènes "côte surnuméraire", Osgood Schlatter, spondilodisthésis, syndrome de Tietze, névralgie d’Arnold ...)
  La notions très médiatique de "Troubles Musculo- Squelettiques (TMS)" souvent en rapports avec de mauvaises conditions de travail nous semble pouvoir être de cette nature.
• La peau exprime la fatigue (comme tous les organes richement innervés), par des fourmillements, démangeaisons, éruptions, acné, chute de cheveux, hypersudation, syndrome de Raynaud ...

Ils réunissent les quatre caractéristiques cliniques suivantes :
inquiétants ; handicapants ; capricieux ; de bon pronostic.

• Ils sont inquiétants  : même les sujets les plus "réfractaires" au corps médical (qui n’ont souvent pas de "médecin de famille") en viennent à consulter (souvent en urgence), lorsque leurs réticences s’effondrent.
• Ils sont handicapants : Ils induisent une multiplication des consultations spécialisées (coûteuses et/ou douloureuses) qui conduit à une "escalade thérapeutique" souvent responsable de complications médicamenteuses ou chirurgicales.
• Ils sont capricieux  : l’absence de signes objectifs et la normalité des explorations complémentaires (mais attention aux biais...), fait tôt ou tard envisager un mécanisme "psycho-somatique" anxio-dépressif voire "imaginaire").
  Ailleurs, cet échec de la médecine conventionnelle (l’absence de résultat du "modèle hippocratique" : un symptôme traduit une lésion), explique la méfiance du patient et son engouement pour les médecines dites "alternatives".
  Plus à l’écoute de ces vrais malades, les pseudo-sciences ne s’avèrent objectivement pas plus efficaces mais certains sujets y trouvent un "soulagement" réel car il est préférable d’inventer une pseudo-réponse plutôt que de sombrer dans le désespoir.
• Ils sont de bon pronostic : heureusement, et contrairement à la plupart des maladies chroniques (comme le diabète, l’arthrose ou l’artériosclérose...), les troubles fonctionnels ne s’aggravent jamais et guérissent pratiquement tous à long terme.
  La migraine, la colopathie, la lombalgie chronique, le torticolis, les palpitations et les acouphènes (etc ...) disparaissent spontanément avec l’âge (ce ne sont plus des motifs de consultation en maison de retraite).

Ils réunissent les deux caractéristiques somnologiques suivantes :
clinophilie et sommeil non réparateur.

• Clinophilie :
  Ce terme désigne le besoin plus ou moins permanent de s’allonger pour se reposer dès que cela est possible (et même parfois en urgence).
  Une des caractéristiques de ces "coups de barre" est qu’ils surviennent tout particulièrement en fin d’après midi. La personne se sent "obligés de se re-poser" à ce moment de la journée qui est paradoxalement en contre phase avec les "portes naturelles du sommeil"[Les "portes naturelles du sommeil", ou "sleep gates" (Cf. "Savoir dormir"), correspondent aux deux moment, 15h et 02h), où on observe une chute de la vigilance (et de la température corporelle).]]
  En clair :
  • Si le sujet manquait de sommeil, il bâillerait et ressentirait un besoin de dormir (sensation de somnolence) avec une intensité maximale vers 13h/15h, ou durant la soirée ;
  • Au contraire de celui qui souffre de fatigue, qui va devoir s’allonger en fin de matinée ou vers 18 ou 19 heures, c’est à dire à une période de la journée ou le corps est normalement le plus éveillé.
    (Cf. "Devoir dormir").
  
  Il faut insister ici sur les différences fondamentales qui opposent parfois la sensation de "somnolence" et celle de "fatigue". Les échelles utilisées en médecine du sommeil pour mesurer leurs intensité respective ne comportent d’ailleurs pas du tout les mêmes questions (Cf. "Questionnaires de médecine du sommeil").
• Troubles du sommeil :
  les troubles du sommeil sont de nature très différente selon le stade de la maladie, mais l’impression "non réparateur" traduit le sentiment commun des malades.
  
  
  Cette fatigue contraste pourtant souvent avec une absence de somnolence (Cf.Échelle de somnolence d’Epworth).
  • soit pseudo hypersomnie (au début), parce que le sujet a tendance à rallonger son temps de sommeil pour tenter de compenser la fatigue du matin. Lorsque le trouble remonte à l’enfance, le malade se juge (à tort) "gros dormeur". Ailleurs, il s’accorde à penser que le sommeil lui est très "précieux", ce qui constituer insidieusement le début d’une insomnie de performance.
  • soit insomnie de maintien avec polyurie nocturne (besoin fréquent d’aller uriner la nuit) et éveil trop précoce (aggravée par une tendance à se coucher de plus en plus tôt pour arriver à se reposer) ;
  • soit insomnie d’endormissement, à un stade plus avancé du "vouloir dormir". Le besoin de dormir est alors tellement prégnant que la motivation à dormir devient, en elle même, éveillante.

Ce que l’on sait en médecine du sommeil :

La fibromyalgie (maladie mentionnée dans la classification internationale des troubles du sommeil depuis 1992) fait l’objet de nombreuses publications scientifiques.
Les laboratoires de sommeil pratiquent des études en collaboration avec les entreprises concernées par les rythmes de travail atypiques (aviation, transport, militaires ...), qui démontrent que le déphasage des horloges biologiques provoque des troubles fonctionnels neurodystoniques.
La position de l’Académie Nationale de Médecine dans son bulletin de la séance du 16 janvier 2007 souligne bien les rapports entre le syndrome fibromyalgique et les troubles fonctionnels.
« L’anxiété et la dépression déclenchent une cascade d’altérations des fonctions neuro-endocriniennes et immunitaires, et prédisposent à toute une série de maladies physiques. » (OMS, rapport 2001 sur la santé dans le monde).

• Les malades qui souffrent de fibromyalgie ou de fatigue chronique présentent tous un grand nombre de ces troubles fonctionnels.
  On sait par ailleurs que leur sommeil (systématiquement ressenti comme "non réparateur"), comporte souvent des anomalies de structure. Les enregistrements (EEG) de l’activité cérébrale montrent la présence de signaux d’éveils (ondes Alpha) qui se surajoutent au sommeil lent (Delta) réalisant un aspect « Alpha-Delta ».  [1]
• Certaines situations de perturbation du sommeil provoquent un tableau très voisin de la fibromyalgie, associant à différents degrés, fatigue, troubles fonctionnels et douleurs multiples. Il est connu sous le terme de "syndrome de désynchronisation interne".
  Les travailleurs mal adaptés aux horaires décalés (travail de nuit ou posté), souffrent de cette désynchronisation des horloges biologiques et se plaignent de nombreux troubles fonctionnels.
  Les personnes subissant des décalages horaires par vols transméridiens répétés (pilotes de lignes, hôtesses, stewards) souffrent d’un tableau identique : le « jet lag ».
• Expérimentalement, certains sportifs en interruption d’entraînement présentent une dégradation de leur sommeil lent qui s’accompagne des mêmes symptômes fonctionnels. (Les grands sportifs eux-même reconnaissent souvent qu’ils se sentent mal lorsqu’ils doivent arrêter brutalement l’entrainement).
• Expérimentalement, les situations de "bed rest" (expériences de repos forcé au lit, pratiquées en ce moment, pour la recherche spatiale), conduisent souvent à des tableaux de troubles fonctionnels similaires.
• Les travailleurs de nuit (médecins des urgences par exemple), observent souvent des troubles fonctionnels mineurs similaires (troubles digestifs, poussées hémorroïdaires, Torticolis ou autres douleurs musculo-tendineuses, palpitations ou céphalées ) qui suivent chaque garde difficile.

Sommeil et médecine générale ?
Le concept de "somnicologie :

Mandryka (Les aventures potagères du Concombre Masqué)

« Je n’y voit rien de haut ! Je suis sourdingulé et mes réflexes sont moulus »...

Selon nous, la plupart des troubles fonctionnels rencontrés en médecine générale, sont en relation avec un problème d’inefficacité du sommeil.
Le concept "d’hyposommeil" que nous présentons ici stipule que le sommeil est le moteur de la maladie : une perturbation de l’efficacité du sommeil se manifesterait par l’apparition des troubles fonctionnels selon un cortège de tableaux successifs relativement stéréotypés, allant de la simple recherche de fortifiants jusqu’au syndrome de fatigue chronique.
Ce point de vue a été avancé dès les premières descriptions de la maladie par le Pr Modolwsky (1981) et on peut l’observer dans le cas du "jet lag". [2]

Il semble donc exister un véritable continuum physio-pathologique entre les premiers troubles fonctionnels (signes de fatigue) et l’apparition de symptômes plus inquiétants comme les douleurs multiples, les crises de « spasmophilie » et/ou la fatigue chronique.
Nous décrivons cette succession de signaux d’alarme (cf.) comme un "train " d’étapes cliniques, caractéristique du parcours du combattant de ces véritables malades que certains ont qualifiés de "sans papiers de la médecine".
Ce concept pose les bases de la "somnicologie" : l’application des règles de la médecine du sommeil et de la chronobiologie à la compréhension et au traitement des troubles fonctionnels.
La prise en compte des notions d’équilibre et d’hygiène du sommeil est une alternative thérapeutique susceptible de mieux aider les malades à comprendre un grand nombre de leurs symptômes.

L’efficacité de la prise en charge repose sur la compréhension des mécanismes du sommeil.
Une étape de formation du patient ("apprendre à dormir") est indispensable avant l’utilisation des "somnicaments" (les médicaments du sommeil : la lumière, le sport et le plaisir) capables d’influencer les réglages de l’équilibre du sommeil.
La sieste (Cf.) est ici plutôt contre indiquée (contrairement au situations de somnolence excessive).

Une démarche diagnostique et thérapeutique, centrée sur les connaissance en chronobiologie, placerait la relation médecin-malade sur un terrain de collaboration plus pragmatique et efficace que celui du médicament placebo ou des paroles rassurantes.

Au total

Les caractéristiques des troubles fonctionnels neurodystoniques sont semblables à celles que des perturbations que l’on observe en médecine expérimentale du sommeil.
Les situations de désynchronisation des horloges biologiques montrent que tout se passe comme si la décompensation d’un déficit d’efficacité du sommeil devait se traduire physiquement à la conscience par une douleur ou un trouble fonctionnel.
Nous proposons, ici, de considérer ces troubles comme des symptôme "somnosomatique" (voir les néologismes du site).
La prise en compte des implications du sommeil en médecine générale pourrait (selon nous), permettre de regrouper l’ensemble des troubles fonctionnels dans un nouveau syndrome : "le syndrome d’hyposommeil". [3]
Selon nous, la "somnicologie" est une voie thérapeutique alternative pour de très nombreux malades qui ne répondent aux critères médicaux classiques :
"Les "mauvais" malades qui ont sans cesse mal quelque part ..." ;
"Les "trop bons" malades qui consomment sans cesse des remèdes"...